入会申込書（入会フォーム）

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入会種別	正会員（個人） 正会員（医療機関） 賛助会員 学生会員
氏名	＊施設会員は代表者名をご記入ください。
フリガナ
性別	男 女
生年月日	＊半角でyyyymmddでご記入ください。（例：20150101）
施設名 (勤務先又は学校）
住所（勤務先又は学校）	郵便番号 ： ←郵便番号入力住所表示 例) 123-4567又は1234567 　郵便番号を調べる 都道府県 ： お選び下さい北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 長野県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 奈良県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 国外 市町村番地 ：
電話番号（勤務先又は学校）
FAX番号（勤務先又は学校）
所属
連絡用Eメールアドレス
連絡用Eメールアドレス(確認用)	＠ ※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
連絡先（郵送物の宛先）	自宅 勤務先 ＊正会員（個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅住所	郵便番号 ： ←郵便番号入力住所表示 例) 123-4567又は1234567 　郵便番号を調べる 都道府県 ： お選び下さい北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 長野県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 奈良県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 国外 市町村番地 ： ＊正会員（個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅電話番号（又は携帯番号）	＊正会員（個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅FAX番号	＊正会員（個人)及び学生会員のみご記入ください。
診療情報管理士資格の有無	有 無
名簿への掲載	全て掲載可 　住所のみ可 　電話のみ可 　全て掲載不可 　 ＊総会時に配布される名簿への掲載（勤務先及び学校）についてご記入ください。