入会申込フォーム

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入会種別
正会員(個人)正会員(医療機関)賛助会員学生会員
氏名
*施設会員は代表者名をご記入ください。
フリガナ
性別
生年月日
*半角でyyyymmddでご記入ください。(例:20150101)
施設名 (勤務先又は学校)
住所(勤務先又は学校)
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例) 123-4567又は1234567  郵便番号を調べる
都道府県
市町村番地
電話番号(勤務先又は学校)
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所属
連絡用Eメールアドレス
連絡用Eメールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
連絡先(郵送物の宛先)
自宅勤務先
*正会員(個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅住所
郵便番号 ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567  郵便番号を調べる
都道府県
市町村番地
*正会員(個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅電話番号(又は携帯番号)
*正会員(個人)及び学生会員のみご記入ください。
自宅FAX番号
*正会員(個人)及び学生会員のみご記入ください。
診療情報管理士資格の有無
名簿への掲載
全て掲載可  住所のみ可  電話のみ可  全て掲載不可  
*総会時に配布される名簿への掲載(勤務先及び学校)についてご記入ください。