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申請者名
会員番号
申請者種別
正会員（個人）正会員（医療機関）賛助会員学生会員
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入会種別
正会員（個人）正会員（医療機関）賛助会員学生会員
氏名
フリガナ
施設名（勤務先又は学校）
住所（勤務先又は学校）
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例) 123-4567又は1234567 　郵便番号を調べる
都道府県：
市町村番地：
電話番号（勤務先又は学校）
FAX番号（勤務先又は学校）
所属
連絡用Eメールアドレス
連絡先（郵送物の宛先）
自宅勤務先
自宅住所
郵便番号： ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567 　郵便番号を調べる
都道府県：
市町村番地：
自宅電話番号（又は携帯番号）
自宅FAX番号
診療情報管理士資格の有無
有無
名簿への掲載
全て掲載可住所のみ可電話のみ可全て掲載不可
備考欄