退会届（退会申込フォーム）

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会員氏名	＊施設会員は代表者名をご記入ください。
種別	正会員（個人） 　正会員（医療機関） 　賛助会員 　学生会員
会員番号
施設名
退会年月日	＊半角でyyyymmddでご記入ください。（例：20150101）
退会理由