研究会学術集会申込受付フォーム(集合型開催申込用)

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北海道診療情報管理研究会学術集会(集合型開催)
開催名
医療機関名 ( または会社名 )
参加人数

参加人数が2名以上の場合「参加者指名2」~「電話番号2」も必須
参加者氏名1
部署/役職1
電話番号
会員区分1
参加者氏名2

参加人数が2名以上の場合必須
部署/役職2

参加人数が2名以上の場合必須
会員区分2
参加人数が2名以上の場合必須
参加者氏名3

参加人数が3名以上の場合必須
部署/役職3

参加人数が3名以上の場合必須
会員区分3
参加人数が3名以上の場合必須
参加者氏名4

参加人数が4名以上の場合必須
部署/役職4

参加人数が4名以上の場合必須
会員区分4
参加人数が4名以上の場合必須
参加者氏名5

参加人数が5名以上の場合必須
部署/役職5

参加人数が5名以上の場合必須
会員区分5
参加人数が5名以上の場合必須
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
名簿掲載
参加者名簿への氏名掲載を希望されない方は、□欄にレ点チェックして下さい。
備考