研究会学術集会申込受付フォーム（集合型開催申込用）
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北海道診療情報管理研究会学術集会（集合型開催）
開催名
令和6年12月21日（土）第173回北海道診療情報管理研究会学術集会
医療機関名 ( または会社名 )
参加人数
１
２
３
４
５
人
参加人数が2名以上の場合「参加者指名２」～「電話番号２」も必須
参加者氏名１
部署／役職１
電話番号
会員区分１
正会員（個人）
正会員（医療機関）
賛助会員
学生会員
通教生・学生（非会員）
非会員
参加者氏名２
参加人数が2名以上の場合必須
部署／役職２
参加人数が2名以上の場合必須
会員区分2
正会員（個人）
正会員（医療機関）
賛助会員
学生会員
通教生・学生（非会員）
非会員
参加人数が2名以上の場合必須
参加者氏名３
参加人数が3名以上の場合必須
部署／役職３
参加人数が3名以上の場合必須
会員区分3
正会員（個人）
正会員（医療機関）
賛助会員
学生会員
通教生・学生（非会員）
非会員
参加人数が3名以上の場合必須
参加者氏名４
参加人数が4名以上の場合必須
部署／役職４
参加人数が4名以上の場合必須
会員区分4
正会員（個人）
正会員（医療機関）
賛助会員
学生会員
通教生・学生（非会員）
非会員
参加人数が4名以上の場合必須
参加者氏名５
参加人数が５名以上の場合必須
部署／役職５
参加人数が５名以上の場合必須
会員区分５
正会員（個人）
正会員（医療機関）
賛助会員
学生会員
通教生・学生（非会員）
非会員
参加人数が５名以上の場合必須
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
＠
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
名簿掲載
名簿掲載を希望しません。
参加者名簿への氏名掲載を希望されない方は、□欄にレ点チェックして下さい。
備考
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