研究会学術集会申込受付フォーム(集合型開催申込用)
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北海道診療情報管理研究会学術集会(集合型開催)
開催名
令和6年12月21日(土)第173回北海道診療情報管理研究会学術集会
医療機関名 ( または会社名 )
参加人数
1
2
3
4
5
人
参加人数が2名以上の場合「参加者指名2」~「電話番号2」も必須
参加者氏名1
部署/役職1
電話番号
会員区分1
正会員(個人)
正会員(医療機関)
賛助会員
学生会員
通教生・学生(非会員)
非会員
参加者氏名2
参加人数が2名以上の場合必須
部署/役職2
参加人数が2名以上の場合必須
会員区分2
正会員(個人)
正会員(医療機関)
賛助会員
学生会員
通教生・学生(非会員)
非会員
参加人数が2名以上の場合必須
参加者氏名3
参加人数が3名以上の場合必須
部署/役職3
参加人数が3名以上の場合必須
会員区分3
正会員(個人)
正会員(医療機関)
賛助会員
学生会員
通教生・学生(非会員)
非会員
参加人数が3名以上の場合必須
参加者氏名4
参加人数が4名以上の場合必須
部署/役職4
参加人数が4名以上の場合必須
会員区分4
正会員(個人)
正会員(医療機関)
賛助会員
学生会員
通教生・学生(非会員)
非会員
参加人数が4名以上の場合必須
参加者氏名5
参加人数が5名以上の場合必須
部署/役職5
参加人数が5名以上の場合必須
会員区分5
正会員(個人)
正会員(医療機関)
賛助会員
学生会員
通教生・学生(非会員)
非会員
参加人数が5名以上の場合必須
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
@
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名簿掲載
名簿掲載を希望しません。
参加者名簿への氏名掲載を希望されない方は、□欄にレ点チェックして下さい。
備考