生涯教育申込受付フォーム(Web開催申込用)

は必須です。必ずご記入ください。

北海道診療情報管理研究会生涯教育セミナー(Web開催)
※Web開催は「会員」のみ申込ができ、1申込1人となります。
※施設会員は5名まで申込できますが、個別に申込をお願いいたします。
開催名
単元
医療機関名 ( または会社名 )
参加者氏名
参加者氏名(カナ)
部署/役職
電話番号(勤務先)
会員区分
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入ください。                     ※Webにて視聴するパソコンにて開催案内を受信できるメールアドレスをご記入ください。
備考